Läkarens dilemma: när ska du spara en premmie

Innehåll:

"Det finns inga tillförlitliga medicinska kriterier för att säkert berätta om en [förtidig] bebis är livskraftig" ... Gautham K. Suresh

Det nyfödda återupplivningsrummet var obehagligt varmt - temperaturen var hög för att förhindra att en justfödd bebis kroppstemperatur sjönk snabbt. Vårt neonatologiska team avslutade pappersarbete på en bebis som vi bara hade återupplivat när en sjuksköterska poppade huvudet i: "Lämna inte än! En 23-veckers nyss rullade in, hon kanske levererar snart!"

Sjuksköterskautövaren på laget stönade. Han behövde inte säga något mer. En bebis född före 37 veckors graviditet anses vara för tidig och har större chans till komplikationer och död än en född fullfödd baby mellan 37 och 41 veckor. Barn som är födda på bara 23 veckor är så för tidiga att - när de överlever - många hamnar med allvarliga handikapp, inklusive mental retardation, cerebral parese, blindhet och dövhet.

Förfödd födelse: gör det inte ensamt

Pappas dubbeldos av glädje och svaghet i nyföddvärlden

På grund av detta möter de av oss som arbetar i neonatalintensiva enheter (NICU) ofta ett omöjligt beslut: att ge intensivvård till sådana barn när de är födda eller att gå tillbaka och inte ingripa.

Under idealiska förhållanden skulle obstetrikarna använda mediciner för att försöka stoppa fördrivna sammandragningar. Detta skulle ge mig, neonatologen, tid att prata för att förklara riskerna, komplikationerna och behandlingsalternativen för en förtidig bebis.

På grund av den dystra prognosen för barn som är födda vid 23 veckor, skulle jag också erbjuda föräldrarna möjligheten att endast ta hand om komforten, vilket innebär att vi bara värmer, torkar och lindar barnet och låter föräldrarna hålla henne. Barnet gick vanligtvis snabbt bort.

I detta fall var moderns arbete väl på gång och vi hade inte tid att diskutera dessa alternativ.

Bredvid dörren, i förlossningsrummet deltog obstetrikern, en bosatt och sjuksköterskor till patienten, som inte var äldre än 14. Stående bredvid henne var hennes mamma.

Jag presenterade mig själv och frågade om de hade några frågor. Flickans mor skakade på huvudet. När jag gick ut, följde obstetrikern mig. "Hon säger att hon inte visste att hon var gravid till i morse, " sa han. Flickan hade gått till doktorn för buksmärtor, upptäckte att hon var gravid och arbetade, och blev sedan rusad här för att leverera.

Han tillade: "Ultraljudet säger att hon är 23 veckor, vi upprepade bara en ultraljud och hon kunde faktiskt vara mer som 22. Jag berättade för familjen att ni kommer att titta på barnet när det är född och ta reda på om det är livskraftigt eller inte. "

Jag fruktade detta för att det inte finns några tillförlitliga medicinska kriterier för att säkert berätta om en baby är livskraftig. Fram till ett par årtionden sedan använde läkare vanligtvis kriterier som nyfödda ögonlock: om barnets ögonlock var smälta och inte kunde öppna sig själv, tyckte läkare att barnet inte skulle göra det. Forskning visade senare att detta test var felaktigt.

Den bästa förutsägelsen är en exakt uppskattning av graviditetsåldern, beräknad från datumet för den sista menstruationsperioden, från ultraljud tidigt under graviditeten (senare ultraljud är mindre tillförlitliga) eller från in vitro fertilisering. För denna patient hade vi inga sådana exakta uppskattningar.

Tillbaka i återupplivningsrummet kom en andningsbehandling att anlita andningsutrustning. Med hela laget monterat förklarade jag att om modern inte var säker på hennes datum; 23 veckor var bara en gissning. Vi kunde alltid dra tillbaka livsstöd efter att vi initierade det, men det skulle vara ett katastrofalt misstag att låta en barn dö på ett felaktigt antagande om hennes graviditetsalder.

I det ögonblicket anropade vårdinstitutet: "Baby kommer!"

Normalt ser en födsel på sig en känsla av underverk. För att se ett nytt liv dyka upp, att höra hans högljudda protestkryssningar, för att se sparken av hans lemmar och hans döende rosa färg när syret översvämmer sin kropp - dessa ögonblick fyller mig med en känsla av vördnad, även efter att ha bevittnat dem gång på gång.

En extremt preterm baby är annorlunda. De flesta är födda halka och tysta. Deras hud har en ohälsosam mörk färg och är ofta täckt med lila blåmärken från leveransen. De är så små och ömtåliga.

Detta barn kom snabbt, hennes kropp slick, täckt med fostervätska och blod. Vi placerade henne snabbt på en varm återupplivningsbädd.

Hon hade tunn, nästan genomskinlig hud, blåmärken över hennes bagage och immobila lemmar. Hon såg väldigt för tidigt - 22 veckor var definitivt möjligt - och jag tänkte någonstans runt 450 gram.

Vanligtvis har barn som väger mindre än 500 gram en mycket dålig prognos. Resultatet såg inte bra ut.

Hon behövde syre. En mask placerades över barnets ansikte för att tvinga luften in i hennes lungor och en sjuksköterska sträckte sig för att känna barnets navelsträng. "Hjärtfrekvens mindre än 60", meddelade hon. Barnets bröstkorg steg med varje luftflöde, men hon var annars obeveklig och blå.

Den obstetriska invånaren gick in i rummet och kikade på den lilla flickan. "Familjen vill inte ha några hjältiska åtgärder för barnet", sa hon. "Om barnet kommer att lida, skulle de hellre låta henne gå."

Vi satt ett tunnt rör in i barnets luftrör för att pumpa syre i kroppen. Hennes hud började långsamt bli lite rosa och hennes hjärtfrekvens ökade.

Förlossningsläkaren kom in. "Jo, hon ser ut som en 23-veckare, inte sant?" han sa. "Är hennes ögonlock smälta?" Som om hon klev, öppnade barnet långsamt ögonen, ritade benen och sträckte ut sina armar. Hennes hud blev en hälsosam nyans av rosa, och hon rörde kraftigt hennes lemmar kraftigt.

Vi utförde en Ballard-examen för att uppskatta barnets gestationsålder, testa muskelton, hud, öron och andra fysiska tecken på mognad. Till vår förvåning bedömde undersökningen att barnets graviditet var omkring 25 eller 26 veckor. Och hon vägde 650 gram; min visuella uppskattning hade varit väldigt felaktig. Jag var glad att jag inte hade använt det, eller något annat omedelbart intryck, för att göra ett snäppt beslut om huruvida man skulle återuppliva.

Varför är så många barn för tidiga? I vissa fall levereras barn avsiktligt tidigt av läkare - till exempel om graviditeten fortsätter, utgör en medicinsk risk för en mamma med okontrollerat högt blodtryck. I vårt fall var orsaken osäker.

Sådana spontana för tidiga födslar är vanligare bland tonårs- och fattiga kvinnor, har begränsad utbildning och får otillräcklig prenatal vård. Maternalsrökning, alkoholkonsumtion, lågt maternellt kroppsmassindex, ålder över 35 och ett kort mellanrum mellan graviditeterna är också förknippade med oplanerad för tidig födsel.

För trettio eller 40 år sedan var det vanligt att inte återuppliva barn som föddes vid 28 eller till och med 30 veckor. Med tiden förbättrades neonatal intensivvårdsteknik och kunskap, och intensivvård erbjuds i alltmer svåra graviditeter.

Men med förbättrad förmåga att rädda spädbarn blev utskjutningspunkten suddig. Idag ges prematura barn runt 25 veckor rutinmässigt intensivvård, men de som är 22 eller färre veckor brukar inte. Mellan de två är barn i "gråzonen".

I en idealisk värld bör beslut om vård av dessa gränsbarn följa principerna för delat beslutsfattande baserat på djupgående medkännande diskussioner mellan föräldrar och vårdpersonal innan barnet är född.

I den verkliga världen får emellertid förväntade föräldrar ofta fattig prenatal rådgivning och är inte tillräckligt inblandade i beslutsfattandet. Preterm arbetskraft utvecklas vanligtvis oväntat, så patienterna är upptagna snabbt under tidstryck, när de är sömnberövade, medicinerade och ängsliga.

Det bästa sättet att hantera för tidiga barn är dock att förhindra dem och undvika dessa knepiga etiska situationer i första hand. Som ett resultat kommer neonatologer att möta färre snäppbeslut som den jag mötte i leveransrummet den dagen - och spädbarn, deras familjer och samhället kommer att gynna.

Detta är ett redigerat utdrag av en artikel som först uppträdde på The Washington Post.